公司名称__XXXX______________

填报日期__X年X月X日_______



中国监督管理委员会制


填报说明

一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。
二、“其他申请材料”须连同本申请书一并递交。
三、此表一式三份。



人寿保险公司分支机构设立申请表

公司名称（印章）：


一、公司基本情况
开业时间

X年X月组织形式
股份有限（国有独资）
或出资额
X亿元
注册地址
X市

XXX
总经理
或负责人
XXX
联系人

XXX联系
电话

XXXE-MAIL
XXX
通讯地址及邮编
XXXXXXXXXX
现有分支机构情况


公司自X年设立以来，目前共有分支机构X家，其中分公司X

家，（中心）支公司X家，营业部X家。主要分布地区，从业人

员情况概述，高管人员基本情况。











申申请前一年业务经营及接受行政处罚情况



去年业务经营总体情况概述，包括保费收入、业务种类、主要

销售渠道等。有无受到行政处罚，如有，接受处罚的内容、原因

和处罚形式，以及接受处罚后公司如何处理、如何改进。












负责人（签字）：

年 月 日
二、拟设分支机构情况
拟定名称
XXXXXX分公司（（中心）支公司、营业部）
拟设立地点
X市（区、县
三、其他需要提交的申请材料
1、业务经营范围

2、三年业务发展规划和市场分析

3、筹建负责人情况介绍

4、计算机设备方案及拟定的办公地点

5、中国保监会要求提交的其他材料
说明：
1、请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章；
2、其他申请材料须连同本表一并递交。